时隔11年，欧洲神经病学学会/外周神经学会慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊断和治疗指南再更新！
关于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）诊断和治疗的EFNS/PNS共识指南于2005年首次发布，并于2010修订。本次修订为第二次修订，根据GRADE（Grading of Recommendations Assessment）对2010年指南进行更新。更新过程中，17位疾病专家、一位患者代表和两位Cochrane方法学家构建了12个关于诊断和治疗的人群/干预/比较/结果（PICO）问题，以指导文献检索。本文将指南的相关要点进行了简要总结。
编译：倒影无痕
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CIDP的诊断标准
01
临床标准
工作组（Task Force, TF）将CIDP分为“典型CIDP”和“CIDP变体”进行定义（表1，图1）。
（1）典型CIDP
典型CIDP最常表现为始于四肢远端的感觉异常和无力以及行走困难。临床检查显示进行性对称的近端和远端肌肉无力、感觉丧失和深反射减弱或消失。病程进展超过8周，但可以复发-缓解。典型CIDP更常见于男性，可发生在任何年龄，但最常见于40-60岁，也可能在婴儿期和儿童期发病。多达13%的患者可能会急性发作（急性发作性CIDP [A-CIDP]），在4周内迅速进展，最初可能被诊断为吉兰-巴雷综合征（GBS）。因此，A-CIDP和GBS的鉴别很难，因为5%最初诊断为GBS的患者后来被重新分类为A-CIDP。与GBS患者相反，A-CIDP患者在发病后持续恶化超过8周或在初步改善后至少复发3次。A-CIDP患者通常仍然能够独立行走，不太可能出现面部无力、呼吸或自主神经系统受累，并且更有可能出现感觉体征。尽管这些特征可能有助于A-CIDP的诊断，但在疾病急性期，没有特定的临床特征或实验室检查可以区分GBS和A-CIDP。
（2）CIDP变体
CIDP变体的临床表现不同于典型CIDP，但它们具有脱髓鞘和对免疫治疗反应的共同特征。对CIPD变体的识别至关重要，因其诊断流程和鉴别诊断可能不同于典型CIDP。
➤远端型CIDP（也称为远端获得性脱髓鞘对称性神经病）：表现为远端上肢和下肢感觉丧失以及步态不稳；可能会出现无力，并且通常下肢远端比上肢更为突出。大约2/3的患者有IgM副蛋白血症性神经病，存在抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体。带有IgM副蛋白和抗MAG抗体的远端神经病变，即抗MAG神经病，被认为不属于CIDP范畴，因为大多数患者具有特定的电生理和病理结果，并且对静脉注射免疫球蛋白（IVIg）或皮质类固醇无反应。
➤多灶性CIDP（也称为：多灶性脱髓鞘性神经病伴持续性传导阻滞，Lewis-Sumner综合征[LSS]；多灶性获得性感觉和运动性脱髓鞘性神经病 [MADSAM]；多灶性炎性脱髓鞘性神经病）：通常首先累及上肢，下肢可能较晚受累或有时从发病开始就受累。颅神经（包括动眼神经、三叉神经、面神经、迷走神经和舌下神经）可能比其他CIDP类型更常受累。
➤局灶性CIDP：很少见，通常会累及臂丛或腰骶丛，但也会影响单个周围神经。
➤运动型CIDP：表现为相对对称的近端和远端无力，但在临床和电生理上感觉正常，与典型CIDP（感觉异常）和多灶性运动神经病（MMN，无力常为不对称且主要累及上肢）形成对比。如果临床上的运动型CIDP出现感觉神经传导异常，则诊断为运动为主型CIDP。运动型CIDP患者在使用皮质类固醇后可能会恶化。
➤感觉型CIDP：通常以步态共济失调、振动和位置觉受损以及皮肤感觉改变为特征，通常不存在肌无力。如果存在运动神经传导减慢或运动传导阻滞，则诊断为感觉为主型CIDP。长期随访研究表明，感觉型CIDP通常是一个短暂的临床阶段，大约70%的患者在无力之前出现。
（3）未归类为CIDP的疾病
➤慢性免疫感觉性多发性神经根病（CISP）：临床上怀疑为感觉型CIDP，但运动和感觉神经传导检查正常的患者可能有CISP。CISP中可能不存在体感诱发电位或仅有非常近端的减慢，因为靠近背根神经节的感觉轴突受累。由于背根神经节中的感觉神经元保持完整，所以标准的感觉神经传导检查常正常。尽管CISP最有可能是免疫介导的并对免疫治疗有反应，但没有足够的证据来确定CISP是否脱髓鞘改变或与感觉型CIDP相关，因此未包括在CIDP变体中。
➤自身免疫性郎飞结病：在一小部分满足2010 EFNS/PNS CIDP标准的患者中发现了针对结-结旁细胞粘附分子（CNTN1、NF155、Caspr1）和神经束蛋白（NF140/186）的抗体。具有这些抗体的患者通常具有特定的临床特征。CNTN1抗体阳性的CIDP患者，表现为急性或亚急性起病、运动功能障碍或共济失调，并且对 IVIg治疗无反应或反应不佳。NF155抗体阳性CIDP患者，发病年龄较年轻，并且具有亚急性或慢性病程、远端无力、共济失调、震颤以及对IVIg治疗无反应或反应不佳。Caspr1抗体阳性患者表现为急性/亚急性神经病，通常伴有共济失调、神经性疼痛、颅神经受累和对IVIg反应不佳。神经束蛋白抗体阳性患者都会有严重的表型，尤其是IgG3抗体。TF提议将这些疾病命名为“自身免疫性结性病”，而不是将它们视为CIDP变体，因为它们具有独特的临床特征，没有明显的炎症或巨噬细胞介导的髓鞘形成，并且对CIDP治疗反应不佳，尤其是IVIg。然而，利妥昔单抗可能有效。
➤CIDP与多种疾病相关（如糖尿病、意义未明的IgG或IgA单克隆丙种球蛋白病 [MGUS]、MAG抗体阴性的IgM单克隆丙种球蛋白病、HIV感染、恶性肿瘤）。没有足够的证据认为这些疾病相关的CIDP与特发性CIDP不同。大多数已发表的报告中，治疗上与特发性CIDP无区别。
02
电生理诊断标准
TF强烈推荐电生理诊断（神经传导检查）以支持典型CIDP和CIDP变体的临床诊断（表2和3）。TF将2010 EFNS/PNS指南中使用的电生理诊断确定性水平从三个（确定的、很可能的、可能的CIDP）降低到两个（确定的CIDP和可能的 CIDP）。
（1）建议1——典型CIDP
➤至少两根运动神经的运动传导异常，才能确认典型CIDP 的临床诊断。如果仅有一根神经异常，则诊断为可能的典型CIDP。
➤至少两根神经存在感觉传导异常。
➤对于疑似典型 CIDP 的患者，因为他们符合临床标准但不符合最低的电生理诊断标准，如果在接受 IVIg、皮质类固醇或血浆置换治疗后客观改善，并且如果至少有一项额外的支持标准，则可以诊断为可能的典型CIDP 。
（2）建议2——远端型CIDP
➤至少两根上肢神经符合运动传导标准，才能确认远端CIDP的临床诊断。远端CMAP负相波波幅应至少为1mV。当两根下肢神经符合标准但上肢神经不符合，或仅一根上肢神经符合标准时，最多诊断为可能的远端型CIDP。
➤至少两根神经存在感觉传导异常。
（3）建议3——多灶性和局灶性CIDP
➤至少一个肢体中至少两根神经满足运动传导标准，才能确认多灶性CIDP 的临床诊断；一个肢体中至少两根神经符合运动传导标准才能确认局灶性CIDP的临床诊断；当仅在一根神经中满足标准时，最多诊断为可能的多灶性或局灶性CIDP。
➤受累肢体至少两根神经存在感觉传导异常，才能确认多灶性或局灶性 CIDP的临床诊断，而受累肢体一根神经存在感觉传导异常则诊断为可能的局灶性CIDP。
（4）建议4——运动型CIDP（和运动为主型CIDP）
➤至少两根神经满足运动传导标准，并且至少 4 根神经（正中神经、尺神经、桡神经和腓神经）感觉传导正常，才能确认运动型CIDP的临床诊断；如果仅在一根运动神经中满足标准，则诊断为可能的运动型CIDP。
➤运动型CIDP 伴两根神经感觉传导异常则被诊断为运动为主型CIDP。
（5）建议5——感觉型CIDP（和感觉为主型CIDP）
➤必须满足感觉传导标准，并且至少 4 根神经（正中、尺神经、腓神经和胫神经）的运动传导必须正常，才能确认感觉型CIDP的临床诊断。
➤一根神经满足运动传导标准的感觉型CIDP被诊断为可能的感觉为主型CIDP。如果两根神经满足运动传导标准，则诊断为感觉为主型CIDP。
03
支持标准
治疗反应、影像学、脑脊液（CSF）或神经活检可能为满足CIDP临床标准而电生理诊断为可能的CIDP提供支持。由于感觉神经传导检查现在是电生理诊断标准的一部分，因此已从支持标准中删除。
（1）治疗反应
➤TF认为，对免疫调节剂（IVIg、血浆置换、皮质类固醇）治疗的客观反应支持那些临床、电生理和其他支持标准诊断为可能的CIDP的临床诊断。
➤对治疗的客观反应需要在至少一种残疾和一种损伤量表上有所改进。治疗后缺乏改善并不排除CIDP，阳性反应也非CIDP所特有。
（2）影像
➤超声：TF建议在成年患者中使用超声来诊断支持可能的CIDP的确诊。如果正中神经近端和/或臂丛神经至少有两个部位的神经增大（正中神经前臂水平横截面积>10mm2，上臂水平>13mm2，间斜角肌水平>9mm2 或神经根水平>12mm2），则更有可能诊断为CIDP；目前没有证据支持对儿科患者进行超声检查。
➤MRI：TF建议不要在成年患者中使用MRI来帮助CIDP确诊，除非患者只符合可能的CIDP的标准但不符合确定的CIPD的标准。如果在T2加权MRI序列显示神经根增大和/或信号强度增加，则更可能诊断为CIDP；目前没有证据支持在儿科患者中进行MRI检查。
（3）CSF
➤如果已经满足确诊标准，TF建议不要进行脑脊液分析。
➤以下情况应考虑进行CSF分析以排除其他诊断或支持CIDP的诊断：符合可能CIDP的标准但不符合确定的CIDP的标准；急性或亚急性发作；当怀疑或可能存在感染性或恶性病因时；存在糖尿病时应谨慎解释CSF蛋白升高；鉴于50岁以上个体CSF蛋白的正常值较高，因此需要更高的水平来支持CIDP的诊断；迄今为止没有足够的研究来确定严格的临界值。
（4）神经活检
➤TF建议不要将神经活检作为诊断CIDP的常规程序，但仅限于以下特定情况：在怀疑CIDP但无法通过临床、实验室、影像学和电生理诊断检查证实的情况下；在怀疑CIDP但对治疗反应很小或没有反应的情况下，可以考虑替代诊断，如CMT、淀粉样变性、结节病或神经鞘瘤/神经纤维瘤病。
➤仅在以下情况下才应考虑神经活检：拥有熟练的（神经）外科医生和神经病理学家以及专业且经验丰富的病理实验室设施；症状严重到足以抵消神经活检潜在的并发症；在进行活组织检查之前，患者已完全了解检测的低准确性。
➤进行神经活检时：应遵守目前关于处理和评估神经活检的最低标准的专家共识；腓肠神经或腓浅神经最常用于活检，但临床受累神经的活检更有可能提供有用的信息。
➤可能支持CIDP诊断的因素可能有：薄鞘轴突和洋葱球样变；梳理纤维节间薄鞘或脱髓鞘；血管周围巨噬细胞聚集；电镜支持脱髓鞘
04
免疫学检查标准
（1）单克隆丙种球蛋白病检测：TF强烈建议对临床怀疑CIDP的成年患者进行血清单克隆蛋白检测；应包括血清蛋白电泳和免疫固定、轻链（Bence Jones蛋白）尿免疫固定；对于远端型CIDP，如果未发现IgM副蛋白或抗MAG抗体检测为阴性，应考虑重复检测；当怀疑POEMS综合征时，血清血管内皮生长因子的检测适用于远端疼痛的CIDP表型。
（2）抗体检测：TF建议考虑对所有临床怀疑CIDP的患者进行郎飞结和结旁抗体检测；建议对具有以下特征的CIDP患者进行郎飞结和结旁抗体检测（对IVIg和皮质类固醇治疗反应不佳；急性或亚急性侵袭性发作，且既往诊断为GBS或A-CIDP；低频震颤、感觉受累不成比例的共济失调，其他小脑特征或远端无力为主；呼吸衰竭和颅神经受累；伴肾病综合征；脑脊液蛋白水平非常高）。
05
CIDP诊断流程
CIDP的诊断流程见图1。对于任何临床病程复发和缓解或进展超过8周的进行性对称性或多灶性多发性神经根神经病患者，应考虑CIDP，特别是如果有感觉症状、近端无力、反射消失但无肌肉萎缩或振动或关节位置觉首先丧失。
CIDP的治疗
1. 皮质类固醇
TF强烈推荐使用皮质类固醇治疗；最好的皮质类固醇方案尚不清楚；由于运动型CIDP患者在皮质类固醇后可能会恶化，IVIg应被视为运动型CIDP的一线治疗。
2. 免疫球蛋白
TF强烈推荐使用IVIg进行治疗。
（1）诱导治疗：IVIg通常总剂量为2g/kg，分2-5天；由于并非所有患者都对第一个疗程有反应，因此可能需要每3周重复2-5次1g/kg的IVIg，然后患者才能好转或可以确定IVIg无效。此外，临床经验表明，在第一个疗程后几周的第二个疗程2g/kg可能足以确定IVIg是否无效。
（2）维持治疗：大多数患者需要IVIg维持治疗。最佳IVIg维持剂量和时间尚不清楚。临床试验中最常用的IVIg维持方案是每3周给予1g/kg，但在临床实践中，应考虑降低剂量和延长治疗间隔以保持最大持续改善（如每2-6周给予0.4-1g/kg )；应尽量减少下一次IVIg输注前的客观剂量结束恶化，如果发生，可增加IVIg剂量或缩短输注间隔。如果患者临床情况稳定，建议定期检查是否可以减少IVIg剂量（如每次减少25%）、延长治疗间隔或停止治疗。根据临床经验，可以在治疗的前2-3年每6-12个月进行一次，然后降低频率（如每1-2年）。
3. IVIg与皮质类固醇比较
IVIg和口服或静脉注射皮质类固醇都是CIDP的一线治疗方法。根据证据水平，TF对二者推荐无倾向；二者选择应考虑短期和长期有效性、风险、实施的难易性和成本，如需短期达到治疗效果或存在皮质类固醇的（相对）禁忌症时，IVIg可能更可取。此外，有研究表明，皮质类固醇冲击治疗可能更可达到长期治疗效果。
4. IVIg与血浆置换比较
尽管来自研究的证据有限，但与血浆置换相比，TF弱推荐使用IVIg治疗，主要是基于IVIg的易于给药；在一些血管通路良好的患者中，血浆置换可能是慢性治疗可接受的选择。
5. SCIg
TF强烈建议在CIDP中使用SCIg进行维持治疗；TF对CIDP应用IVIg或SCIg进行维持治疗的推荐无倾向；在随访期间，应根据个体治疗反应调整剂量；TF弱建议不要在CIDP中使用SCIg进行诱导治疗。
6. 血浆置换
TF强烈建议进行血浆置换治疗；初始治疗可能从2周内进行5次交换开始，此后，血浆置换间隔应个体化；如果可能，应使用外周静脉。
7. 其他治疗方法
TF弱建议不要使用甲氨蝶呤；TF强烈建议不要使用干扰素β-1a；TF弱建议不要使用芬戈莫德；虽然只有非常低的确定性证据，但TF建议使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单抗（在一线药物无效后使用或作为联合治疗）；TF建议不要使用阿仑单抗、硼替佐米、依那西普、氨吡啶、氟达拉滨、免疫吸附、干扰素α、阿巴西普、那他珠单抗和他克莫司；硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素可被视为免疫球蛋白或皮质类固醇豁免剂，用于使用免疫球蛋白或皮质类固醇作为维持治疗的CIDP患者；环磷酰胺、环孢素或利妥昔单抗可考虑用于一线治疗（IVIg、皮质类固醇和血浆置换）无效的患者。
8. 疼痛的药物治疗
（1）TF建议对CIDP中存在的疼痛进行评估和治疗。
（2）评估疼痛的原因；考虑模仿CIDP的替代诊断（如POEMS、血管炎、糖尿病、淀粉样变性、CMT1B），这些疾病中神经性疼痛可能更为普遍。
（3）对于神经性疼痛或感觉障碍，请考虑根据已发布的指南进行治疗，包括三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁或 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀或文拉法辛）作为一线治疗。
小结
1. CIDP的诊断标准（图 1）
图1
（1）临床诊断：典型CIDP和CIDP变体（表1）
表1 CIDP的临床标准
（2）电生理诊断标准：强烈和弱支持脱髓鞘（表2和表3）
表2 运动神经传导标准
表3 感觉神经传导标准
（3）支持性标准：CSF、影像学、神经活检和治疗反应。
（4）诊断确定性：确定的CIDP和可能的CIDP（表4）。
表4 诊断分类
2. 诱导治疗
（1）在存在致残症状的典型CIDP和CIDP变体中，应考虑使用IVIg或皮质类固醇（强烈推荐）。血浆置换同样有效（强烈推荐），但可能耐受性较差且更难管理。
（2）如果客观反应不充分或初始治疗（IVIg、皮质类固醇或血浆置换）的维持剂量导致明显副作用，应在考虑联合治疗前尝试其他一线治疗方案（强烈推荐）。可以考虑添加免疫抑制剂或免疫调节药物，但没有足够的证据推荐任何特定药物。
（3）在运动型CIDP中，IVIg应被视为初始治疗。
3. 维持治疗
（1）如果一线治疗有效，应考虑继续使用，直至达到最大获益（强烈推荐），然后减少剂量或增加间隔以寻找最低有效维持剂量。
（2）SCIg和IVIg均可作为IVIg反应性活动性疾病患者的维持治疗。
（3）神经病理性疼痛应根据已发布的神经病理性疼痛治疗指南进行药物治疗。
（4）应考虑足部护理、运动、饮食、驾驶和生活方式管理方面的建议。根据患者的需要，应考虑使用矫形器、物理治疗、职业治疗、心理支持和转诊至康复专家。